ࡱ;  Root Entry  "#$%'  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89q [`` Domy[lnie 1$A$*$/B*OJQJCJsHsHPJ^JaJ_HtHnHBBDomy[lna czcionka akapituHHNagBwek x$OJQJCJPJ^JaJ4B4 Tre[ tekstu x"/""Lista^J>2>Podpis xx $CJ6^JaJ](B(Indeks $^Jw *""@w w P GTimes New Roman5Symbol3&ArialGTimes New RomanMTimesNewRomanBold3&ArialGMicrosoft YaHei5Mangal5MangalBhAgO ""O ""'00 Warszawa, dnb.rosab.rosaOh+'0 X`x  Warszawa, dnb.rosaNormalb.rosa8@ @@<@^EX՜.+,D՜.+,\M 0"Caolan80 2*w 4, 8o4LbZZN Warszawa, dn. .................... & & & & & & & & & & & & (imi i nazwisko, firma) ................................................ (adres) Zarzd Drg Miejskich ................................................ ul. Chmielna 120 00-801 Warszawa ................................................ (telefon kontaktowy) Wniosek o wydanie Identyfikatora TK Uprzejmie prosz o wydanie identyfikatora / identyfikatorw (*) na wjazd w stref ograniczonego ruchu pojazdw (oznakowan znakiem B-1) na: Nowy Zwiat / Krakowskie Przedmie[cie (*) dla pojazdu / pojazdw (*) nr rej. ..................................., marka ..................................., dop. masa caB. ............................... nr rej. ..................................., marka ..................................., dop. masa caB. ............................... nr rej. ..................................., marka ..................................., dop. masa caB. ............................... nr rej. ..................................., marka ..................................., dop. masa caB. ............................... nr rej. ..................................., marka ..................................., dop. masa caB. ............................... nr rej. ..................................., marka ..................................., dop. masa caB. ............................... ....................................................................................................................................................... bdcych wBasno[ci / w dyspozycji (*) ...................................................................................... w celu ........................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... adres wjazdu ................................................................................................................................. Wjazd w stref bdzie si odbywaB w terminie: .........................................................................., w godzinach: ................................................................................................................................ Do wniosku nale|y doBczy stosowne dokumenty potwierdzajce konieczno[ dojazdu do posesji wskazanych we wniosku. _____________________ (podpis wnioskodawcy) Wydano identyfikator / identyfikatory (*) nr ............................................................................... ....................................................................................................................................................... Podane we wniosku oraz zaBczonych do wniosku dokumentach dane osobowe bd przetwarzane zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2015 r. poz. 2135 t.j. z pzn. zm.) przez Zarzd Drg Miejskich, z siedzib przy ul. Chmielnej 120 w Warszawie, w celu rozpatrzenia i realizacji wniosku. Ka|da osoba ma prawo dostpu do tre[ci swoich danych oraz mo|liwo[ ich poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbdne do rozpatrzenia wniosku. _____________________ Czytelny podpis (imi i nazwisko) (*)  niepotrzebne skre[li ^ ( 0 2 R  r "t<!!"H"""CJaJaJB*phCJ6aJCJ65aJCJ5aJ\CJ5aJ\ 5PJ\5\CJaJ)F`T  t  dh7$$a$7$ $a$7$^]`$a$7$ 7$^]` 7$^]`7$ 7$^ ]` 2btvx!! """dh $a$^ ]` $a$^ ]` $a$^ ]` $a$^]` $a$^]` 7$^]`$a$7$ dh$a$7$$a$7$dh7$0. A!"#$2P1X0p3P(20Root Entry F CompObjjOle 1Table_SummaryInformation(!WordDocument2*DocumentSummaryInformation8&t